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最新房顶漏水维修协议书范本

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最新房顶漏水维修协议书范本(通用12篇)

最新房顶漏水维修协议书范本 篇1

  甲方:

  乙方:

  兹有馨月花园小区屋顶渗水,需维修做防水处理,经甲乙双方协商,由乙方对馨月花园屋顶做防水维修处理;为了维护甲、乙双方的权利与义务,根据中华人民共和国《合同法》相关规定,本着公开、公平、公正的`原则,经甲乙双方共同协商,达成以下协议:

  1、甲方要求乙方对馨月花园小区屋顶的维修必须在年月日前完成。

  2、甲方要求乙方对馨月花园屋顶所有渗漏的漏点查出根源,并先维修堵漏,然后对所有屋面裂口用3mm厚SBS弹性体沥青防水卷材统一做一遍防水处理;乙方在维修中要注意劳动安全,如出现安全事故一切责任及费用由乙方全部承担,甲方概不负责。

  3、乙方对甲方屋顶防水层多处裂缝、渗水进行维修做防水处理后,保证5年内屋顶不渗水,质保期内如有渗水发生,乙方必须无条件对甲方办公楼屋顶进行免费维修。

  4、维修费用为:人工费等合计费用_____元。

  5、结帐方式:乙方维修完工后,经甲方进行全面检查验收合格后即付清工程款。

  6、本合同一式两份,甲乙双方各执一份、签字生效,不准违约,未尽事宜由双方协商解决。

  甲方:(盖章)乙方:(签字)

  日期:日期:

最新房顶漏水维修协议书范本 篇2

  甲方:

  乙方:

  为保证楼房屋漏水维修质量签订如下协议,确保双方共同遵守执行:

  第一条维修标准及要求

  1、乙方自愿选择房屋维修形式并与甲方签订本合同。

  2、维修地点:厂区木工房室内墙壁及地面漏水状况维修。

  3、维修标准:维修必须在保证不影响房屋的安全前提下进行。维修以解决防漏为主。

  第二条合同金额:

  合计金额为:¥760.00元大写:人民币染佰陆拾圆整。

  维修要求:

  ①乙方进行施工,提供人工,材料。

  ②乙方应做好施工现场的安全质量工作,造成的一切事故责任由乙方自行负责。

  维修工期:在正常天气下3天内必须完成。

  维修后保质:建设工程维修部位的保修期限自最后一次维修完工之日起重新计算。在没有人为破坏情况下,屋面防水工程的最低保修期限为3年,即维修后应当继续最低保修3年。且在出现漏水的情况后,在甲方通知后2个工作日内响应。

  第三条维修工程款的发放

  乙方维修楼顶漏水工程款不能超出合同金额,若超出,不足部份的由

  乙方自行解决。

  第四条其它约定

  1、乙方因维修而造成的其他责任由乙方负责。

  2、本合同自双方签名盖章时生效,一式两份,甲、已方双方各执一份。

  甲方(盖章):

  乙方:

  ____年_____月_____日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇3

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国合同法》有关规定,为明确双方的权利与义务关系,经甲、乙双方友好协商,现就乙方承接甲方房顶漏水维修达成如下协议:

  第一条合同概要

  经双方共同商定,甲方同意乙方对洞庭茗苑小区房顶漏水进行维修施工作业。

  第二条费用及施工点面

  1、施工点:一栋1单元601号顶层屋面合沟。

  2、施工费用:维修点面、脊梁防水,维修材料,劳务用工,共计人民币 元。

  第三条付款方式

  乙方施工作业完毕后,需经甲方各受影响业主检验,签字后,一次性甲方全额付清乙方施工作业款。

  第四条责任保证

  乙方在施工作业中,要严格按规定要求施工作业,必须做到在施工中不闲谈,不喝酒,不乱丢各种杂物和易燃品,施工中途休息和结束后,要彻底检查,清理劳动用具,施工材料等物品,决不留在施工场所,严防各种事故隐患,同时对自己安全负全责,如发现在作业时造成对小区公物及业主财务损失时,乙方应予以赔偿。

  第五条质量保证

  维修保质期一年,在一年内如果甲方发现维修点面出问题,乙方要随叫、随到、随时维修。维修作业时,责任保证按第四条规定严格执行。

  第六条如有未尽事宜,双方协商解决。

  甲方: 乙方:

  年 月 日  年 月 日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇4

  户主方:农业局家属楼一单元两室一厅套楼住家户(5户甲)

  维修方方:

  为保证楼房屋顶漏水维修质量签订如下协议,确保双方共同遵守执行:(以下简称户主、维修方方)

  第一条、维修质量标准及要求

  1、经户主方集体讨论统一与维修方方(可自行选择合理楼顶防漏维修方式)签订本合同。

  2、维修地点:农业局家属楼一单元两室一厅套楼住家户楼顶层面。

  3、维修质量标准:楼顶层面维修必须在保证不影响楼房的安全前提下进行,维修以解决楼顶层防漏为主。对于涉及到该楼房屋顶(指定维修部分)所出现的所有渗水部位都必须进行维修,在维修期间,户主方可派人在现场予以质量监督和协助部分工作。

  4、维修要求:

  ①户主方通知维修方方在维修动工之前须进行实地勘察,提出合理共识的维修方案,否则造成的一切费用由维修方方负责。

  ②由维修方方具体组织维修施人员,并负责做好施工现场的安全质量工作,造成的一切事故责任由维修方方自行负责。

  ③维修方方要在户主方指定的时间期限内负责清理完该维修所造成的余泥杂物,并服从户主方对该维修项目的监督管理,否则造成的损失及费用由维修方方负担。

  5、维修工期:在正常情况下2天内必须完成。

  6、维修质保事宜:楼顶维修部位的保修起始日期自最后维修检验完工之日起计算。在没有不可抗力及人为因素破坏情况下,楼顶层面防水工程的最低保修期限为3年,即维修合格后应当继续保修3年。且在保修期内出现漏水的情况后,户主方通知维修方方后,维修方方须在2个工作日内响应,否则造成的后果由维修方方负责。

  第二条、维修工程款的约定及给付

  1、维修工程款约定金额:3000元人民币,(大写:叁仟元)。

  2、维修方方维修楼顶漏水工程款须按约定不能超出预算,若超出,不足部份的由维修方方自行解决。

  第三条、其它约定

  1、维修方方因维修而造成的其他责任由维修方方负责。

  2、如有未尽事宜可协商解决,协商解决部分与本协议具有同等效力。

  3、本合同自双方签名盖章时生效,一式两份,户主、已方双方各执一份。

  户主方(签章):农业局家属楼一单元两室一厅套楼住家户

  签订日期:20xx年7月3日

  维修方方(签章):

  签订日期:20xx年7月3日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇5

  甲方:

  乙方:

  甲方在业务及住房房顶因严重漏水需维修,乙方自愿承包,经甲乙双方协商,本着公平合理的原则,协商签订维修合同如下:

  一、维修地点:

  龙溪卫生院业务用房及住房房顶。维修面积以实际验收测量为准。

  二、维修要求:

  采用806橡胶材料,三油两布。

  三、保质时间:

  十 年。

  四、承包方式和价格:

  乙方房屋维修实行承包负责制,劳动力由乙方自行聘用和发放劳资,价格: 元/平方,垃圾清理 元/平方(含各项税收)。

  五、付款方式:

  验收合格后支付工程总金额的90 %,其余10 %作为保证金,1 年后无工程质量问题发生予付清。

  六、维修质量要求及其他约定事项。

  1、保证十 年以内不得出现漏水现象,如有发生由乙方负责维修。

  2、乙方自签订之 日起10天内必须按甲方要求开工。

  七、劳动管理和安全生产:

  1、乙方所聘劳力与乙方发生劳务关系,与甲方不存在关系。

  2、乙方必须严格遵守生产安全操作规程,如出现大、小安全事故,乙方自行承担,概与甲方无关。

  八、此合同任务必须在 20___ 年 11 月 1 日以内完成。

  九、本合同一式三份,甲乙双方各持一份,市卫生局持一份共同遵守执行。

  甲方签字:___ 年___ 月___ 日

  乙方签字:___ 年___ 月___ 日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇6

  甲方:

  乙方:

  为保证楼房屋顶漏水维修质量签订如下协议,确保双方共同遵守执行:(以下简称甲、乙方)

  第一条、维修质量标准及要求

  1、经甲方集体讨论统一与乙方(可自行选择合理楼顶防漏维修方式)签订本合同。

  2、维修地点:农业局家属楼一单元两室一厅套楼住家户楼顶层面。

  3、维修质量标准:楼顶层面维修必须在保证不影响楼房的安全前提下进行,维修以解决楼顶层防漏为主。对于涉及到该楼房屋顶(指定维修部分)所出现的所有渗水部位都必须进行维修,在维修期间,甲方可派人在现场予以质量监督和协助部分工作。

  4、维修要求:

  ①甲方通知乙方在维修动工之前须进行实地勘察,提出合理共识的维修方案,否则造成的一切费用由乙方负责。

  ②由乙方具体组织维修施人员,并负责做好施工现场的安全质量工作,造成的一切事故责任由乙方自行负责。

  ③乙方要在甲方指定的时间期限内负责清理完该维修所造成的余泥杂物,并服从甲方对该维修项目的监督管理,否则造成的损失及费用由乙方负担。

  5、维修工期:在正常情况下2天内必须完成。

  6、维修质保事宜:楼顶维修部位的保修起始日期自最后维修检验完工之日起计算。在没有不可抗力及人为因素破坏情况下,楼顶层面防水工程的最低保修期限为3年,即维修合格后应当继续保修3年。且在保修期内出现漏水的情况后,甲方通知乙方后,乙方须在2个工作日内响应,否则造成的后果由乙方负责。

  第二条、维修工程款的约定及给付

  1、维修工程款约定金额:3000元人民币,(大写:叁仟元)。

  2、乙方维修楼顶漏水工程款须按约定不能超出预算,若超出,不足部份的由乙方自行解决。

  第三条、其它约定

  1、乙方因维修而造成的其他责任由乙方负责。

  2、如有未尽事宜可协商解决,协商解决部分与本协议具有同等效力。

  3、本合同自双方签名盖章时生效,一式两份,甲、已方双方各执一份。

  甲方(签章):农业局家属楼一单元两室一厅套楼住家户

  签订日期:20xx年xx月xx日

  乙方(签章):

  签订日期:20xx年xx月xx日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇7

  甲方:

  乙方:

  为保证楼房屋顶漏水维修质量签订如下协议,确保双方共同遵守执行:(以下简称甲、乙方)

  第一条、维修质量标准及要求

  1、经甲方集体讨论统一与乙方(可自行选择合理楼顶防漏维修方式)签订本合同。

  2、维修地点:农业局家属楼一单元两室一厅套楼住家户楼顶层面。

  3、维修质量标准:楼顶层面维修必须在保证不影响楼房的安全前提下进行,维修以解决楼顶层防漏为主。对于涉及到该楼房屋顶(指定维修部分)所出现的所有渗水部位都必须进行维修,在维修期间,甲方可派人在现场予以质量监督和协助部分工作。

  4、维修要求:

  ①甲方通知乙方在维修动工之前须进行实地勘察,提出合理共识的维修方案,否则造成的一切费用由乙方负责。

  ②由乙方具体组织维修施人员,并负责做好施工现场的安全质量工作,造成的一切事故责任由乙方自行负责。

  ③乙方要在甲方指定的时间期限内负责清理完该维修所造成的余泥杂物,并服从甲方对该维修项目的.监督管理,否则造成的损失及费用由乙方负担。

  5、维修工期:在正常情况下2天内必须完成。

  6、维修质保事宜:楼顶维修部位的保修起始日期自最后维修检验完工之日起计算。在没有不可抗力及人为因素破坏情况下,楼顶层面防水工程的最低保修期限为3年,即维修合格后应当继续保修3年。且在保修期内出现漏水的情况后,甲方通知乙方后,乙方须在2个工作日内响应,否则造成的后果由乙方负责。

  第二条、维修工程款的约定及给付

  1、维修工程款约定金额:3000元人民币,(大写:叁仟元)。

  2、乙方维修楼顶漏水工程款须按约定不能超出预算,若超出,不足部份的由乙方自行解决。

  第三条、其它约定

  1、乙方因维修而造成的其他责任由乙方负责。

  2、如有未尽事宜可协商解决,协商解决部分与本协议具有同等效力。

  3、本合同自双方签名盖章时生效,一式两份,甲、已方双方各执一份。

  甲方(签章):

  签订日期:

  乙方(签章):

最新房顶漏水维修协议书范本 篇8

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  因楼下住户餐厅处有水渗漏现象,疑是因楼上住户房屋餐厅处地板水管发生渗漏所致。为查出并维修好渗漏处,甲、乙、丙三方经协商,达成维修协议如下:

  1、甲方请维修人员检查维修乙方房内原布设的水管管道,乙方负责配合并提供其房内原布设的水管管道设计图。检查维修时间由乙方决定(本次检查、维修工作必须在本协议签订 日起一个 月内完成)。

  2、检查维修期间,甲乙丙三方均派人在施工现场查看维修动态,了解问题出因。

  3、维修要求及费用承担:经查看核实,如属乙方在安装水管或自行改变排污管道等方面操作不当而造成渗漏问题的,乙方负责对发生渗漏的水管进行维修,且此次排查、维修费用由乙方负责;如属甲方在房屋建筑施工等方面不按要求施工而造成渗漏问题的`,甲方负责对发生渗漏的水管进行维修,且此次排查、维修费用由甲方负责。

  4、经过这次检查、维修,如丙方餐厅处(原位)再有渗漏现象,乙方不再承担连带责任,由甲方全权负责处理,丙方不得以任何理由自行要求乙方进行检查、维修。

  6、本协议经甲、乙、丙三方代表签字后生效,具有同等法律效力。

  7、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各持一份。本协议自签订 日起生效。

  本协议未尽事宜,由甲、乙、丙三方协商补充确定。

  甲方:___ 年___ 月___ 日

  乙方:___ 年___ 月___ 日

  丙方:___ 年___ 月___ 日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇9

  一:彩钢瓦屋面漏水的主要原因:

  1、生产和运输过程、施工过程中的不慎造成彩钢瓦的变形。彩板质量差,上人屋面施工造成彩板变形。

  2、风、雨等外力的作用,造成彩钢瓦屋面长时间的颤动,使钉眼处及铁皮接缝处长时间的磨损,遇到雨水就生锈.然后就再磨损再生锈,越来越严重。

  3、自攻钉有橡胶垫为何还会渗水?第一:施工中自攻钉用力过猛已经把橡胶垫破坏。第二:橡胶垫老化快,很快就失去了防水功效。

  4、彩钢瓦屋面变形的主要原因:第一:屋面跨度大,时间久了造成中间积水,中部重力加大,雨水次数越多变形越严重,甚至出现塌顶.第二:带矿棉的屋面,矿棉有吸水作用,遇到阴雨天,屋面渗漏的雨水全部聚集在矿棉里,重量加大。第三:厦季屋面高温时,突降大雨,造成彩板温度骤降,彩板急速收缩,造成彩板变形,钉子松动。

  5、高低跨屋面墙脚水冲部位渗水:采用水泥抹八字角、密封胶或者防水涂料做防水保护。水泥与金属不结合出现裂缝.涂料或密封胶延伸率小也会出现较大裂缝。

  6、用耐候密封胶为何还会渗水?耐候密封胶在凝固时必定要收缩,收缩时就可能会在胶与框体之间产生分离,如果框体有尘土,这种情况会更严重。彩钢屋面长时间的高温加速了耐候胶的老化,金属材料的多次热胀冷缩,耐候胶很快失去功效。

  7、防水涂料修补两年后为何还会漏水?防水涂料的可流动性造成施工时涂料厚度的不均匀,有缝隙不易被发现,再加上屋面的颤动,涂料的延伸率低出现裂缝。防水涂料施工时的偷工减料,涂料厚度过薄,很快就老化龟裂。

  二、治理方案:

  采用金属屋面专用防水卷材,封堵所有彩钢瓦上可能出现渗水的部位。

  三、施工工艺:

  1:满铺法:在彩钢瓦屋面全部铺贴彩钢瓦专用防水卷材.应横向铺贴,好处是能对屋面全面达到防水和防腐效果.特别是对屋面的钉眼部位.因为钉眼部位大都在三年后才开始渗水.一次彻底解决问题,再无后顾之忧。

  2:只对条缝做,最好做两遍,下面一道是:33CM,上面一道为50CM宽.屋檐部位要包边为二遍。

  3:防水基层作业条件:

  3.1、彩钢瓦基面无尘土、无松动。松动部分处理后才能施工。

  3.2、基面不得有积水现象,如有必须进行加固处理,合格后方可进行防水层施工。

  3.3、彩钢瓦缝隙超过03MM时要进行加固处理,处理后方可进行施工。

  3.4、阴阳角、桩立面与平面阴角、立面内角和外角必须做附加层。

  3.5、早上施工,彩钢瓦面有露水时,要停止施工。

  3.6、严冬施工彩钢瓦上要刷基层处理剂。

  四、操作工艺:

  4.1.清理基面:用托布把旧彩钢瓦面上的尘土擦去,如有铁锈要清除铁锈,达到平整干净。

  4.2.做附加层:阴阳角、通风口、天沟等处要做附加层,附加层为15cm-30cm宽,沿阴阳角的中轴线延长铺贴。

  4.3.大面积施工:

  a.先弹基准线,这样铺贴出的卷材整齐美观。

  b.平铺卷材,对齐放正卷材与要施工的部位,可从两边卷起卷材。

  c.从中割开隔离纸,一边揭去隔离纸,一边挤压卷材,尽量使卷材平整。

  4.4.要求:

  a.铺贴卷材时,施工时从流水下坡方向开始铺。立墙面从高处向下方铺。

  b.排除空气,随卷材滚动压排挤卷材内空气,让卷材牢固粘结。

  c.在温度较低时,基层和卷材必须同时涂刷基层处理剂。

  d.卷材搭接长边为3cm-8cm,短边为10cm。

  e.外露卷材短边搭接、卷材收头及异性部位等,应采用密封膏密封。卷材立墙收头原则上用金属压条固定在预留凹槽内,再用密封膏密封。

  五、施工注意事项:

  1.旧屋面要求不得有尘土,干净就行,旧屋面可用托布擦洗一下,如果刷处理剂,不易过厚。

  2.厚度最好选用1.5MM或2MM厚.南方选用有胎体最好。

  3.无胎体的材料施工时,最好不要在雾天或大雨刚停就施工,潮气会产生气泡。

  4.卷材长边短边搭接不少于10cm。

  5.卷材与卷材之间、卷材与加强层之间的搭接必须牢固,不能有翘边的现象存在,有条件的工程应做蔽水试验。

  6.刚施工完毕的防水层,不要随便揭开,因为这种材料是粘结的时间越久粘结的越牢固.如果揭开二次以上,就会出现粘结不牢固现象,必须涂刷基层处理剂才能完全粘结。

最新房顶漏水维修协议书范本 篇10

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  甲乙双方为楼上下紧邻,居住用房格局上下基本一致,乙方因近一段时间洗漱池处屋顶经常漏水,给生活造成严重不便。20___ 年3 月17号晚上和3 月18上午乙方家出现严重漏水现象,乙方父子二人到甲方家查看,发现甲方洗漱池处并未用水,且地面没有水迹。20___ 年3 月18 日下午,经甲方住房装修施工代表张师傅、乙方父子、丙方技术人员温师傅、罗师傅及7号楼楼长翁女士一同在甲方洗漱池处进行了试水,并未造成乙方漏水。最终的查验分析未确定漏水原因。本着相邻和睦,消除误解的原则,经双方友好协商达成如下协议:

  1、乙方须在甲方施工前须排除其他漏水原因(如管道原因、其他住户责任等),否则将自行承担所有责任。

  2、甲方同意将乙方洗漱池楼顶对应的本屋地面可能出现的漏水处进行防水处理及下水管的检查,20___ 年5 月1 日前完工。防水层做好后进行防水实验时,甲方将即时通知乙方、丙方配合实验。如乙方洗漱池楼顶不漏水,须在本协议背面空白处签署“经乙方确认防水试验成功,已完全排除甲方可能造成乙方漏水的'一切原因,现在同意甲方铺瓷砖”。此项施工费用由甲方承担。

  3、乙方房屋内的相应检修费用由乙方自行承担。

  4、甲方自本次重做洗漱池防水地面及管道维护后,如乙方再发生相关屋顶漏水问题与甲方无关,丙方及乙方不得就此问题再追究甲方任何责任。

  5、如出现乙方洗漱池部分再次漏水,本着邻里和睦原则,甲方应配合。乙方须支付本协议第2项中所述施工项

  目费用和 日后配合维修费用及一切损失。丙方承担连带责任。

  6、本协议一式三份,三方约定时间当面签字盖章后立即生效。

  甲方(签字):___ 年___ 月___ 日

  乙方(签字):___ 年___ 月___ 日

  丙方(签字):___ 年___ 月___ 日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇11

  甲方:______

  乙方:______

  甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就__漏水修补承包给乙方修补一事,达成如下协议:

  一、费用及付款方式:

  甲方委托乙方修补____,乙方以包干价的形式承包,包干费用__ 元,大写__,待乙方修补完工后,由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式:____。

  二、施工责任:

  乙方自行负责工程所需材料费(注:主材为js防水材料)和人工费和运输费及转运费,并全权负责施工现场工作人员的施工安全,保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序,并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。

  三、工期及保质期:

  自本合同签订之 日起5 日内,乙方需安排施工人员进场施工,工程施工期限为__ 日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补,并承担因质量问题而产生的各种费用,质保期为__ 年。

  四、人员管理:

  乙方人员必须遵守甲方小区内的规章制度,服从甲方管理人员的`安排,无条件配合甲方对小区进行管理,乙方人员不得损坏小区内公共设施设备,若有损害则须按市场价照价赔偿给甲方;

  五、施工垃圾:

  施工过程中所产生的施工垃圾,均由乙方负责清理,并堆放在甲方指定的堆放点,乙方在施工完工后负责清理运走。

  六、违约责任:

  甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约,违约方将向守约方支付____ 元的违约金,并赔偿因违约造成的一切经济损失。

  七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,甲乙双方签字盖章后生效,均具有同等法律效力。

  甲方(盖章):___ 年___ 月___ 日

  乙方(盖章):___ 年___ 月___ 日

最新房顶漏水维修协议书范本 篇12

  甲方:_____________________________

  乙方:_____________________________

  甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就_______________漏水修补承包给乙方修补一事,达成如下协议:

  一、费用及付款方式:

  甲方委托乙方修补_____________________,乙方以包干价的形式承包,包干费用_________元,大写( ),待乙方修补完工后,由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式:_____________。

  二、施工责任:

  乙方自行负责工程所需材料费(注:主材为JS防水材料)和人工费和运输费及转运费,并全权负责施工现场工作人员的施工安全,保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序,并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。

  三、工期及保质期:

  自本合同签订之日起5日内,乙方需安排施工人员进场施工,工程施工期限为______日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补,并承担因质量问题而产生的各种费用,质保期为_____年。

  四、人员管理:

  乙方人员必须遵守甲方小区内的规章制度,服从甲方管理人员的安排,无条件配合甲方对小区进行管理,乙方人员不得损坏小区内公共设施设备,若有损害则须按市场价照价赔偿给甲方;

  五、施工垃圾:

  施工过程中所产生的施工垃圾,均由乙方负责清理,并堆放在甲方指定的'堆放点,乙方在施工完工后负责清理运走。

  六、违约责任:

  甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约,违约方将向守约方支付______________元的违约金,并赔偿因违约造成的一切经济损失。

  七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,甲乙双方签字盖章后生效,均具有同等法律效力。

  甲方(盖章):

  乙方(盖章):

  联系电话: 联系电话:

  住址:

  签字日期:


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