病历委托书模板

病历委托书模板（通用7篇）

病历委托书模板 篇1

　　XX医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　20xx年X月X日

病历委托书模板 篇2

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于20xx年X月X日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）

　　受托人签名：（手印）

　　20xx年X月X日

病历委托书模板 篇3

　　新乡县中心医院：

　　因需要，现全权委托前来贵院 复印 住院期间的'病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人签名：

　　代理人身份证号：

　　20xx年X月X日

　　科室负责人或管床医生意见：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　20xx年X月X日

病历委托书模板 篇4

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　20xx年X月X日

病历委托书模板 篇5

　　委托人姓名：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名：

　　与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至20xx年X月X日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：（签字手印）

　　受委托人签名：（签字手印）

　　20xx年X月X日

病历委托书模板 篇6

　　委托人姓名：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名：

　　与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至20______年___月___日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：（签字手印）

　　受委托人签名：（签字手印）

　　20______年___月___日

病历委托书模板 篇7

　　______医院：

　　现全权委托______（系我的______）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号______，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　20______年___月___日

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