医院授权委托书格式

医院授权委托书格式（精选7篇）

医院授权委托书格式 篇1

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：(签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　年月日

　　委托人证件影印本受托人证件影印本

医院授权委托书格式 篇2

　　患者姓名：;性别：X;年龄：X;病历号：

　　委托人(患者本人)： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址：

　　与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

医院授权委托书格式 篇3

　　委托人：______；性别：女；民族：汉族；职务：医院院长，法定代表人：________

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：

　　长期。

　　委托人：________

　　20____年__月__日

医院授权委托书格式 篇4

　　委托人：_____

　　性别：_____

　　年龄：_____

　　联系电话：_____

　　有效证件号码：_____

　　住址：_____

　　与患者的`关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名(或手印)

　　受托人签名(或手印)

　　医师签名

　　________年____月____日

医院授权委托书格式 篇5

　　_____药业有限公司：

　　因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。授权期限________年。

　　法人签字：________

　　授权单位公章：________

　　签发日期：20____年__月__日

医院授权委托书格式 篇6

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人： ;

　　性别：女;

　　民族：汉族

　　职务：医院院长，法定代表人

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人：

　　____年____月____日

医院授权委托书格式 篇7

　　委托人（患者本人）：

　　委托人：

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近亲属□同事□其他

　　本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日时分

　　受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日时分

　　医师签名：

　　谈话地点：20xx年xx月xx日时分

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